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下記のカウンセリング・フォームをよくお読みの上、
わかる範囲内で正確に記入・該当する項目にチェックを入れ、
間違いが無ければ“送信ボタン”をクリックして下さい。
氏名： 　＊フルネームでご記入ください。
ご住所：
　
ご職業：
ご結婚： 未婚　 婚約（結婚する予定）　 既婚
性別： 男性　 女性
年齢：
肌トラブルの内容： ご自分に該当するものをチェックして下さい。（複数解答可）
ニキビ　 ニキビ跡　 しみ　 しわ　 くすみ　 くま
敏感肌　 超敏感肌　 乾燥肌　 脂性肌　 赤ら顔
でこぼこ肌　 かゆみ　 その他
お肌にぬる
外用薬の使用：
＊外用薬使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
　外用薬品名
常時服用の薬：
＊内服薬常時使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
　内服薬品名
エステサロンの経験：
メールを受信している
ハード：
ご訪問はどちらから：
メールアドレス： メールアドレスは正しくご記入下さい。
　（必須）
＊回答は平均３０００文字以上になりますので、携帯電話のメールアドレスでは全部表示されない場合があります。
　ご自身の携帯メールアドレスの表示全角文字数をお知らせ下さい。
　または再度パソコンで使用するメールアドレスか、ＦＡＸ番号をお知らせ頂けばそちらへ再度送信いたします。
携帯メールアドレス
 表示全角文字数：


今ある肌の悩みを解消したり、より以上の美肌を望む為には、
ご自分の体質と現在の肌情報が大切ですので、以下の質問にお答えの上、
送信ボタンを押してください。
まぶたがかさついたり、かゆくなったり、はれたりしますか？ はい　 いいえ　
花粉症はありますか？ ある　 ない　
小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？ はい　 いいえ　
小さい頃から湿疹ができやすいですか？ はい　 いいえ
目はよく充血しますか？ はい　 いいえ
よくくしゃみをしますか？ はい　 いいえ
ご家族にリュウマチの持病はありますか？ ある　 ない
ご家族に喘息の持病はありますか？ ある　 ない
ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？ はい　 いいえ
手に湿疹がよくできますか？ はい　 いいえ
よく鼻風邪を引きますか？ はい　 いいえ
日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？ ある　 ない
季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？ はい　 いいえ
季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？ はい　 いいえ
おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？ はい　 いいえ
アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？ ある　 ない
蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありあますか？ ある　 ない
気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？ ある　 ない

　　　　
＊肌状況・肌質を明確にするために重要です。必ずご記入下さい
質問・トラブル内容：
ご自分でわかる範囲内で結構ですので、なるべく詳細に今までの体験・経験や使用した商品・薬品・機械などをお知らせ下さい。
また、ご自分の考え・思い・肌の症状を詳しくお知らせいただいた方がより精密なカウンセリングが行えます。
　　

プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし、送信メールは厳重保管する事を渋谷美顔はお約束します。
なお、メールで送って頂いた内容には着信確認後、２４時間以内に誠心誠意お答えします。
トラブル肌解消のためのWeb無料カウンセリング あなたの状態を入力するだけのカンタンフォームです！
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